MMR 基因是 DNA 错配修复基因,它的表达缺失可引起 DNA 复制过程中错配的累积,导致微卫星不稳定(MSI)的发生,约 15% 的结直肠癌是经由 MSI 途径引发的。dMMR是MMR 表达缺失, dMMR 表现为高频度微卫星不稳定(MSI-H),pMMR是MMR 表达正常。pMMR 表现为低频度微卫星不稳定(MSI-L)或微卫星稳定(MS-S)。 最常用的筛查结直肠癌 MMR 表达有无缺失的方法有 2 种:免疫组化检测 MMR 相关蛋白的表达,以及 PCR 检测多个微卫星位点以判断有否存在 MSI。 免疫组化主要检测癌组织中 MLH1,PMS2,MSH2 及 MSH6 这 4 种蛋白的表达。若结果显示任一蛋白完全缺失,则判读为 dMMR;若显示无蛋白缺失,则判度为 pMMR。 对于 MSI-H/dMMR的Ⅱ期结肠癌病人,不能从单药 5-Fu 的治疗中获益。
一般来说,传统观念认为5cm是一个分界线。5cm以上,保肛相对容易,5cm以下,保肛相对困难。但这并不是绝对的,还与病人的骨盆条件、肿瘤大小、活动度以及生长类型有很大关系。通常,女性特别是生育过的女性,骨盆相对宽,有时3-4cm也能保肛,甚至也有2cm能保肛的案例,而对于男性一般骨盆比较狭窄,保肛相对困难,也有5cm以上无法保肛的案例。总的来说,还是要看个体情况,不能简单的以距离肛门的距离来判断能否保肛。
对于低位直肠癌,患者最关心的话题莫过于能不能保肛,保不了肛怎么办?能否保肛的问题以前在其他文章中已经科普过。现在要讨论的是,确定没法保肛,怎么办?应该理性客观地认识这一问题,有时候虽然牺牲了肛门,但是实现了手术的根治性,获得了更好的预后,从延长生命的角度是值得的。
(一)分型目前,局部复发的分型建议使用以下分类方法: 根据盆腔受累的解剖部位分为中心型(包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部)、前向型(侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺)、后向型(侵及骶骨、骶前筋膜)、侧方型(侵犯盆壁软组织或骨性骨盆)。(二)治疗原则根据患者和病变的具体情况评估,可切除或潜在可切除患者争取手术治疗,并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用;不可切除的患者建议放、化疗结合的综合治疗。(三)手术治疗1.可切除性的评估必须在术前评估复发病灶得到根治切除的可能性。推荐根据复发范围考虑决定是否使用术前放化疗。建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性,必要时可行术中冰冻病理检查。不可切除的局部复发病灶包括:①广泛的盆腔侧壁侵犯;②髂外血管受累;③肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵;④侵犯第2骶骨水平及以上。2.手术原则(1)推荐由结直肠外科专科医师根据患者和病变的具体情况选择适当的手术方案,并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用。(2)推荐必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇产科医师等共同制订手术方案。(3)手术探查必须由远及近,注意排除远处转移。(4)必须遵循整块切除原则,尽可能达到R0切除。(5)术中注意保护输尿管(酌情术前放置输尿管支架)以及尿道。3.可切除的病灶手术方式手术方式包括低位前切除术(LAR)、腹会阴联合切除术(APR)、Hartmann术及盆腔清扫术等。(1)中心型:建议行APR以保证达到R0切除;既往行保肛手术的在病变较为局限的情况下可考虑LAR。APR术后会阴部术野复发如病变局限可考虑行经会阴或经骶切除术。(2)前向型:患者身体情况可以耐受手术,可考虑切除受侵犯器官,行后半盆清扫或全盆脏器切除术。(3)侧向型:切除受累及的输尿管、髂内血管以及梨状肌。(4)后向型:腹骶联合切除受侵骶骨。会阴部切口可使用大网膜覆盖或一期缝合。必要时使用肌皮瓣或生物材料补片。(四)放射治疗原则可切除的局部复发患者,推荐先行手术切除,然后再考虑是否行术后放疗;也可根据既往放化疗方案考虑是否先行放化疗,然后再行手术。不可切除局部复发患者,若既往未接受盆腔放疗,推荐行术前同步放化疗,放化疗后重新评估,并争取手术切除。参见放射治疗相关内容。(五)化疗原则可切除的复发转移患者,不常规推荐术前化疗,术后考虑行辅助化疗,化疗方案参见辅助化疗章内容。摘自《中国结直肠癌诊疗规范》(2017版)
结直肠癌确诊的腹膜转移为同时性腹膜转移;异时性腹膜癌为结直肠癌根治术后发生的腹膜转移。常用治疗方法如下:1.肿瘤细胞减灭术(CRS):全腹膜切除术(前壁腹膜、左右侧壁腹膜、盆底腹膜、膈面腹膜的完整切除,肝圆韧带、镰状韧带、大网膜、小网膜的切除,和肠表面、肠系膜、脏层腹膜肿瘤的剔除和灼烧)、联合脏器切除(胃、部分小肠、结直肠、部分胰腺、脾脏、胆囊、部分肝脏、子宫、卵巢、肾脏、输尿管等)等。2.腹腔热灌注化疗(HIPEC):CRS结束后,选择开放式或闭合式腹腔热灌注化疗。3.CRS+HIPEC联合全身治疗是目前的标准疗法,全身治疗包括化疗和/或靶向治疗。摘自《中国结直肠癌诊疗规范》(2017版)
(一)可切除肺转移的治疗1.新辅助及辅助治疗参见结直肠癌肝转移的相关规范,但目前对于肺转移灶切除后是否需行化疗仍有争议。2.局部治疗影像学的诊断可以作为手术的依据,不需要组织病理及经皮针刺活检证据。当影像学提示转移灶不典型等其他病情需要时,应通过组织病理对转移灶加以证实,或密切观察加以佐证。(1)手术治疗原则:①原发灶必须能根治性切除(R0)。②肺外有不可切除病灶不建议行肺转移病灶切除。③肺切除后必须能维持足够功能。④某些病人可考虑分次切除。⑤肺外可切除转移病灶,可同期或分期处理。(2)手术时机选择肺转移灶切除时机尚无定论。①即刻手术,可以避免可切除灶进展为不可切除灶,或肿瘤播散。②延迟手术:因肺的多发转移较常见,对单个微小结节可留3个月的窗口观察期,可能避免重复性手术。③对于同期可切除肺及肝转移灶的患者,如身体情况允许可行同时肝、肺切除。对于不能耐受同期切除的患者,建议先肝后肺的顺序。(3)手术方式:常用的方式为楔形切除,其次为肺叶切除、肺段切除以及全肺切除。纳米激光切除适用于多部位或转移瘤深在的病人。肺转移灶复发率高,如复发病灶可切除,条件合适的病人可进行二次甚至多次切除,能够有效延长病人生存期。(4)射频消融:对于转移灶小(最大直径<3cm)、远离大血管的肺转移灶,射频消融表现出良好的局部控制率(约90%)。(5)立体定向放疗(SBRT)对于不适合手术及消融治疗的肺转移病人,SBRT能提供良好的局部控制率和可接受的并发症率,是一种替代治疗方案。(二)不可手术切除肺转移的治疗参见结直肠癌肝转移的相关内容。摘自《中国结直肠癌诊疗规范》(2017版)
(一)初始可达到根治性切除的结直肠癌肝转移1.同时性肝转移是指结直肠癌确诊时发现的肝转移,而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移。2.推荐所有肝转移患者接受多学科协作治疗。(1)新辅助化疗:①结直肠癌确诊时合并初始可根治性切除的肝转移:在原发灶无出血、梗阻或穿孔,且肝转移灶有清除后复发高危因素时推荐术前化疗,化疗方案见内科治疗。②结直肠癌根治术后发生的可根治性切除的肝转移:原发灶切除术后未接受过化疗,或化疗12个月以前已完成,且肝转移灶有清除后复发高危因素时可采用术前化疗;肝转移发现前12个月内接受过化疗的病人,可直接切除肝转移灶。(2)肝转移灶清除后(NED)的病人推荐根据术前治疗情况及术后病理在多学科讨论下决定是否行术后辅助化疗和方案。3.局部治疗(1)肝转移灶手术的适应证:①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。②肝转移灶可切除,且足够的肝脏功能。③病人全身状况允许,没有的肝外转移病变;或仅为肺部结节性病灶。(2)肝转移灶手术的禁忌证:①结直肠癌原发灶不能取得根治性切除。②出现不能切除的肝外转移。③预计术后残余肝脏容积不够。④病人全身状况不能耐受手术。(3)手术治疗:①同时性肝转移如条件许可,可达到根治性切除的,建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除。②术前评估不能满足原发灶和肝转移灶同步切除条件的同时性肝转移:I.先手术切除结直肠癌原发病灶,肝转移灶的切除可延至原发灶切除后3个月内进行。Ⅱ.急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除。③结直肠癌根治术后发生肝转移既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发,肝转移灶能完全切除且肝切除量<50%(无肝硬化者),应当予以手术切除肝转移灶。④肝转移灶切除术后复发达到手术条件的,可进行2次、3次甚至多次的肝转移灶切除。(4)射频消融:射频消融也是根除肝转移灶的治疗手段之一,但局部复发率较高。一般要求接受射频消融的转移灶最大直径小于3cm,且一次消融最多3个。对于肝转移切除术中预计残余肝脏体积过小时,也建议对剩余直径小于3cm的转移灶联合射频消融治疗。(5)立体定向放疗(SBRT):目前也是根除肝转移灶的治疗手段之一,是不适合手术或消融治疗病人的替代治疗方法。(二)潜在可切除肝转移的治疗必须经过MDT讨论制定治疗方案,建议新辅助化疗或其他治疗后再次评估,转化为可切除肝转移,按可切除治疗方案处理,仍为不可切除的,参照不可切除肝转移的治疗原则。(三)不可切除肝转移的治疗1.原发灶的处理(1)结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时可以行全身化疗,也可选择先行切除结直肠癌的原发病灶,继而进一步治疗。(注:对于结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时合并始终无法切除的肝/肺转移的病人是否必须切除原发灶目前仍有争议。)(2)结直肠癌原发灶存在出血、梗阻症状或穿孔时,应先行切除结直肠癌原发病灶,继而全身化疗,参见内科姑息治疗部分。治疗后每6~8周予以评估,决定下一步治疗方案。2.射频消融推荐在以下情况考虑射频消融:①一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者;②预期术后残余肝脏体积过小时,可先切除部分较大的肝转移灶,对剩余直径小于3cm的转移病灶进行射频消融。3.放射治疗对于无法手术切除的肝转移灶,若全身化疗、动脉灌注化疗或射频消融治疗无效,可考虑放射治疗,但不作常规推荐。——摘自《中国结直肠癌诊疗规范(2017版)》
直肠癌放疗或放化疗的主要目的为新辅助/辅助治疗、转化性放疗和姑息治疗。新辅助/辅助治疗的适应证主要针对Ⅱ~Ⅲ期直肠癌;新辅助长程同步放化疗结束推荐间隔5~12周接受根治性手术,短程放疗(25Gy/5次
1.直肠癌的新辅助放化疗新辅助治疗的目的在于提高手术切除率,提高保肛率,延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<12cm的直肠癌。(1)直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。(2)T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术,不推荐新辅助治疗。(3)T3和/或N+的可切除直肠癌患者,推荐术前新辅助放化疗。(4)T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者,必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价,多学科讨论是否可行手术。新辅助放化疗中,化疗方案推荐首选卡培他滨单药或持续灌注5-FU或者5-FU/LV,在长程放疗期间同步进行化疗。放疗方案请参见放射治疗原则。(5)对于不适合放疗的患者,推荐在多学科讨论下决定是否行单纯的新辅助化疗。2.T4b结肠癌术前治疗(1)对于初始局部不可切除的T4b结肠癌,推荐选择客观有效率高的化疗方案或化疗联合靶向治疗方案(具体方案参见结直肠癌肝转移术前治疗)。必要时,在多学科讨论下决定是否增加局部放疗。(2)对于初始局部可切除的T4b结肠癌,推荐在多学科讨论下决定是否行术前化疗或直接手术治疗。3.结直肠癌肝和/或肺转移术前治疗结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移,可切除或者潜在可切除,具体参见相关内容。如果多学科讨论推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗:西妥昔单抗(推荐用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者),或联合贝伐珠单抗。化疗方案推荐CapeOx(卡培他滨+奥沙利铂),或者FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者FOLFOXIRI(奥沙利铂+伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)。建议治疗时限2~3个月。治疗后必须重新评价,并考虑是否可行局部毁损性治疗,包括手术、射频和立体定向放疗。——摘自《中国结直肠癌诊疗规范(2017版)》
(一)内镜检查。直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。所有疑似结直肠癌患者均推荐全结肠镜检查,但以下情况除外:1.一般状况不佳,难以耐受;2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连;3.肛周或